הגדלת חזה מתחת לשריר
מיקום השתלים בחזה הוא אחד מההיבטים היותר חשובים בניתוח הגדלת חזה והוא קשור באופן הדוק לכיסוי החיצוני ממנו עשוי כל דגם סיליקוני. ניתן לקבוע בוודאות כי מיקום וכיסוי השתלים תלויים האחד בשני. במשך 20 השנים הראשונות של ההיסטוריה של הגדלת חזה, מיקום שתלי הסיליקון מתחת לבלוטה ומעל השריר הועדף על ידי קהיליית המנתחים הפלסטיים, אם כי היו כאלה שנטו למקם את השתלים בתוך החזה, כלומר באופן מלא כשהם אפופים ברקמות חזה ללא מגע עם שרירי החזה.
ההיגיון האנטומי בהנחת השתלים מתחת לבלוטה משתלב באופן טבעי עם אדריכלות החזה ואינו משנה את האנטומיה של בית החזה. במושגים תיאורטיים אפשר להגיד כי “השתלים צריכים להיות מאחורי החזה”.
לאורך אותם 20 השנים הראשונות, השתלים שהונחו היו מפותחים במידה מועטה ועם כיסוי חלק ומרקם מסורתי, וכאשר הם הונחו מתחת לבלוטה הם החלו לייצר התכווצות קפסולרית. כדי להפחית את שיעור ההתקשות מסביב לשתל, החלו להניח המנתחים שתלי סיליקון בטכניקה המכונה “מתחת לשריר” המיושמת בהצלחה החל משלהי שנות ה- 80 ובתחילת שנות ה- 90. שינוי הטכניקה לא נעשה באופן מיידי בגלל ששינויים מדעים וכירורגיים מחלחלים באיטיות ובהדרגה לקהיליית המנתחים ומשתרעים לאורך שנים תוך כדי פולמוסים, ויכוחים ומחקרים בעניין.
מדוע הגדלת חזה מתחת לשריר?
למרות שמספר מנתחים פלסטיים עדיין מתעקשים על שימוש בטכניקת “מתחת לבלוטה מעל השריר”, השיטה המובילה בשנים האחרונות היא הגדלת חזה מתחת לשריר. בניתוח הגדלת חזה מתחת לשריר, השתל ימוקם מתחת לשריר החזה הגדול ומעל הצלעות של חלל החזה, ובהתאם לאנטומיית המטופלת. ניתן למקם את השתל גם מאחורי שריר החזה הקטן והשריר המשונן.
השיטה התפתחה במהלך השנים עם הפרקטיקה כשבתחילתה השתלים כוסו לגמרי בשריר החזה הגדול. לאחר שנצפו בעיות לאחר ההליך, השיטה השתנתה. היום, מקובל לכסות את השתל באופן שונה - החלק העליון מכוסה עם השריר ואילו החלק התחתון ימוקם מתחת לבלוטה.
כשהשתלים המודרניים הופיעו (שתלים בעלי מרקם משמעותי, כיסוי מפוליאורטן, עמידים ביותר נגד היווצרות כְּמִיסָה) והסיכון להתקשות (קופסית) פחת בצורה דרסטית (הפך להיות דומה לשיעור ההתקשות כשמיקום השתלים הוא מתחת לבלוטה), נוצר שינוי תודעתי גם אצל המנתחים הספקניים והחלה תזוזה רבתית לכיוון הנחת השתלים מתחת לשריר.
מתי מתחת לשריר?
נשים עם עור “מתוח” בעלות חזה קטן שרוצות מראה טבעי צריכות לשקול בכובד ראש את האפשרות התת שרירית. השתלים יראו טבעיים הרבה יותר כשרקמות עצמיות משמעותיות יכסו אותם. באפשרות השנייה, השתל יהיה קרוב לעור והנפח שהוא יוסיף לשד יהיה קטן יותר (אלא אם כן את מעוניינת שכולם ידעו שעברת הגדלה ותדחפי שתלים גדולים).
כאשר ממקמים את השתלים מתחת לשריר החזה, חותכים את שריר החזה ויוצרים את הכיס להחדרת השתל מתחת לשריר. מאמינים כי בשיטה זו, ההתכווצות הקפסולרית תצומצם והמעבר בין חזה קטן לחזה נשי ושופע יהיה טבעי יותר וללא “גלים” בגלל שהשריר מכסה את השתל. התכווצות קפסולרית היא התקשות של חלק מרקמות הצלקת שנוצרת מסביב לשתל. הרקמה הצלקתית הזאת המכונה קפסולה סיבית, עלולה להופיעה גם כן אולם בשוליים באופן יחסי לניתוח הגדלת חזה מעל השריר אולם כאשר היא מתקשה היא עלולה לעוות את השתלים בצורה כדורית.
כשהשתלים ממוקמים מתחת לשריר, הסיכון להתכווצות קפסולרית עם כאבים קטנה יותר והסיבה לכך איננה ידועה. ההגנה הזאת כנגד התהוות כיווץ קפסולרי היא אחת מהסיבות כבדות המשקל מדוע מנתחים וגם מנותחות מעדיפות לעבור הגדלת חזה מתחת לשריר. המראה הטבעי והסבירות הפחותה להתכווצות קפסולרית כואבת, מפצה על סיכון אפשרי לתזוזה קטנה של השתלים במהלך פעילות מאומצת.
הגדלת חזה מתחת לשריר - יתרונות וחסרונות
במיקום השתלים מתחת לשריר קשה יותר “להרגיש שהם קיימים” ויהיה קל יותר לעבור ממוגרפיה. אם החלטת לעבור הגדלת חזה מתחת לשריר תצטרכי לשחרר את החלק התחתון של השריר וזאת כדי למנוע שיטוח של השתל כאשר “תמתחי את השרירים”. הגדלה מתחת לשריר מקנה מראה טבעי יותר, מפחיתה את ההשפעה הגלית ומקטינה את הסיכוי להתכווצות קפסולרית.
חסרונות הטכניקה הם: אי נוחות רבה יותר לאחר הניתוח, זמן החלמה ארוך יותר, אפשרות לצניחת חזה (פטוזיס החזה) בגלל ביתוק השריר התחתון להחדרת השתל, לחץ בזמן פעילות מאומצת וסיכוי גבוה יותר להתרוממות והסתובבות השתל.
הגדלת חזה ״מלא״ מתחת לשריר
בהנחת השתל מתחת לשריר (באופן מלא) הוא מכוסה כמעט כולו עם שריר החזה. שריר החזה אינו מתנתק משום קושרת או עגינה והוא נשאר כמו שקית שעוטפת את השתל. נקודות העגינה של שריר החזה הגדול הן תחתיות (בצלעות), פנימיות (סחוסי צלעות) ועליונות (עצם הבריח), למרות הניתוק בעצם הזרוע, יש לו קטע משוחרר בחלקו החיצוני.
בגלל שהשתל ״כלוא״ מתחת לשריר החזה הגדול, כל התכווצות בחזה או מאמץ של הזרועות, גורמים לעליה ולאחר מכן לירידת השתל, שמחליק לאורך הצלעות (“חזה מעלית”) ועלול לאמלל את חיי המנותחת, לייצר אי אחידות ועיוותים ואף אי נוחות פיזית כולל קיצור חיי השתל (בגלל החיכוך שנוצר עם תנועת השתלים).
הביתוק התחתון של שריר החזה הגדול גורם לשתי מגבלות, האחת, שאין מרווח מתאים לשתל עם נפח גדול והשניה, שהוא מונע מיקום נמוך של השתל. כתוצאה מכך, השתלים יהיו גבוהים ומזדקרים באזורים לא הכרחיים, עם עיוות בפטמות ״שמביטות כלפי מטה” ומילוי בחסר בקוטב התחתון של החזה.
ישנם מקרים בהם חוסר המרחב הוא כל כך מלחיץ, עד שהמנתח יאלץ למקם את השתל באזורים אופקיים של בית החזה או בבית השחי, מה שישאיר את החזה ריק. למרות שהגדלת חזה מתחת לשריר נועדה למנוע את הכיווץ הקפסולרי, באופן פרדוקסאלי, מיקום השתל מתחת לשריר עלול ליצור קשיחות ברקמות הצלקת מסביב לשתל בגלל חוסר מרווח לשתל. בכדי לשמר את כל העוגנים של שריר החזה הגדול לא יישאר מספיק חלל לשתל, שנשאר כלוא תחת לחץ גדול. למעשה הגדלת חזה עם הנחה טוטלית של שתלים תחת השריר היא מרשם רפואי בדוק לגרימת עיוותים וסיבוכים בחזה.
הגדלת חזה מתחת לשריר (חלקית)
בטכניקה זו, השתל אינו מכוסה לגמרי על ידי שריר החזה. האנטומיה של כל פציינטית תקבע כמה בדיוק צריך לכסות את השתל עם השריר, ובמספרים, בין 50% ל- 70% מהשתל נותר על משטח תת הבלוטה, על הצלע, כלומר, בין החזה והצלעות כאשר השריר מורם. שריר החזה מתנתק מהקושרות ומהעגינה ונשאר כמו דש שמכסה את הקוטב העליון ואת כיפת השתל. קצוות העגינה של שריר החזה הגדול וחלל החזה הם תחתונים (צלעות), פנימיים (סחוסי הצלעות) ועליונים (עצם הבריח), חוץ מהביתוק של עצם הזרוע, יש לו חלק חופשי באזור החיצוני שלו.
מאחר והשתל אינו ״כלוא״ מתחת לשריר החזה הגדול, כל כיווץ של השריר או מאמץ עם הזרועות לא יגרמו לירידה ולעליית השתל שיקובע על הצלעות וזאת ללא חיכוך כלשהו שימנע את תנועת החזה מעלה ומטה שאופיינית בניתוח הגדלת חזה מתחת לשריר כולו. שרירי החזה משוחררים ומאפשרים מקום להחדרת שתל בכל נפח שדרוש בניתוח, למנתח יש חופש טכני ולכן הוא יוכל להניח את השתלים היכן שהוא מוצא לנכון ובמקומות המתאימים ביותר מבחינה אנטומית. יתרון גדול של הגדלת חזה מתחת לשריר באופן חלקי הוא היכולת להשיג תוצאות אנטומיות גם עם שתלים בעלי פרופיל כדורי.
באופן פרדוקסאלי יישום חלקי של שתלים מתחת לשריר עלולים ליצור תוצאות שליליות עם שתלים בעלי פרופיל אנטומי בגלל החדרתו הלקויה התלת ממדית, שתלים אלו מתאימים יותר ליישום מעל השריר במשטח מתחת לבלוטה שכן הכיסוי של שריר החזה נותן את הצורה האנטומית של הפרופיל הכדורי כך שאם השתל הוא בעל מבנה אנטומי, עלול להיווצר גוש שאינו אסתטי. כיום, באופן מעשי יישום השתלים באופן חלקי מתחת לשריר היא הטכניקה המקובלת ביותר שמשיגה תוצאות מדהימות בייחוד עם שתלים כדוריים.
מידע נוסף
המאמר ״הגדלת חזה מתחת לשריר״ תורגם, נערך ונבדק ע״י אהרון סגיסמאן, אורי לנדסברג ואורלי לביא בכפוף לתנאי השימוש בפורטל עדכון אחרון: 26/12/2022
