בריחת שתן
למעלה מ - 30% מהנשים הבוגרות (גילאי ארבעים ומעלה), סובלות מתופעה לא נעימה שמכונה בריחת שתן (דליפת שתן). למרות שבריחת שתן עלולה לקרות לכל אחד כולל ילדים, היא נפוצה יותר אצל אנשים מבוגרים ובמיוחד אצל נשים. על פי מחקרים נצפה כי רבע עד כחצי מהנשים חוו בריחת שתן בדרגת חומרה כזו או אחרת כאשר מגדירים את הדליפה גם בטיפות בודדות שלרוב גורמות לנשים רבות למבוכה רבה ולאי נעימות. המבוכה ואי הנעימות פוגעת באיכות החיים של רבות שחוששות לפנות לעזרה.
היום כבר לא צריך לחשוש ולהתבייש בתופעה ובעיקר כאשר מדובר בבריחת שתן חמורה (דליפה שמתרחשת אצל כעשירית מאוכלוסיית הנשים הבוגרות לפחות פעם אחת ביום). יש הרבה מה לעשות כפי שתקראו בהמשך אבל תחילה על הביולוגיה של דרכי השתן, מדוע מתרחשת בריחת שתן אצל נשים (צעירות ומבוגרות), סוגי בריחת שתן, כיצד מאבחנים וגם איזה פתרונות מוצעים לתופעה (ניתוח tvt וניתוחים כיררגים אחרים, תרגילי קיגל, או טיפולי לייזר מתקדמים ומומלצים שמחליפים ניתוח, תרופות וכדומה).
הביולוגיה של דרכי השתן
השתן, שנוצר בכליות, זורם אל תוך שלפוחית השתן דרך מורד השופכנים (שני צינורות ארוכים) אולם הזרימה שלו אינה פאסיבית והיא איננה דומה לזרימת מים בתוך צינור. השופכנים הם צינורות שריריים שדוחפים כל כמות של שתן שמצטברת בשלפוחית. כל שופכן עובר דרך שריר סוגר שנותן לשתן לעבור ולאחר מכן השריר הסוגר נסגר ומתהדק באופן דומה לפעולת הצמצם של המצלמה.
השתן מגיע באופן סדיר מכמה שופכנים והוא מצטבר בשלפוחית. שלפוחית השתן שמתפשטת ומתכווצת גדלה במימדים שלה כדי שהיא תתאים לכמות השתן שמצטברת בשלפוחית. כאשר השלפוחית מתמלאת, נשלחים אותות עצביים אל המוח (שדרים עוברים לאורך העצבים מהשלפוחית לכיוון עמוד השדרה ולבסוף למוח) ומתקבלת התחושה שצריך להטיל שתן.
בזמן הטלת השתן, שריר סוגר נוסף, הממוקם בין השלפוחית ובין השופכה, נפתח ומאפשר לשתן לצאת החוצה. באותו הרגע, דופן השלפוחית מתכווץ ויוצר לחץ שמזרים את הפיפי במורד השופכה. הידוק השרירים בדפנות הבטן גורם להפעלת לחץ נוסף שמונע מהשתן לחזור חזרה אחורה. ניתן להאיץ את הטלת השתן ע״י כיווץ שרירים בדופן הבטן ובקרקעית אגן הירכיים כדי להגביר לחץ על השלפוחית וכדי לדחוף במהירות את השתן ולהפך.
כל התהליך שתואר לעיל הוא מורכב ועשוי להשתבש בשלביו השונים בגלל סיבות רבות. התוצאה הישירה של השיבוש בפעולה נקראת איבוד שליטה ובעגה המקצועית אי נקיטת שתן (Urinary incontinence) ובשפה שלנו בריחת שתן או דליפת שתן.
גורמים וסוגי בריחת שתן
דליפת שתן לא רצונית (אי נקיטת שתן) יכולה להיגרם בגלל מספר סיבות. דליפת שתן עלולה להתרחש בזמן שהאשה משתעלת (כולל שיעול כרוני שנגרם בגלל עישון ובעיות נשימה), צוחקת, רצה או בגלל הרמה של חפץ כלשהו בגלל שהיא סובלת מציסטוצאל (צניחת השלפוחית אל הנרתיק). ציסטוצאל נגרמת לרוב באמצעות הימתחות והיחלשות שרירי אגן הירכיים בזמן הלידה, או ע״י שינוי (קיטון) ברמות האסטרוגן בגלל הפסקת המחזור (ווסת). גם חסימה בזרימה מתוך שלפוחית השתן עלולה לגרום לאי נקיטת שתן כל אימת שהלחץ בשלפוחית חזק מכוח החסימה למרות ששלפוחית השתן אינה מתרוקנת כליל בסיטואציה הנ״ל. להלן הסיבות וסוגי הדליפה באופן מפורט תוך התמקדות לדליפת שתן שמתרחשת אצל נשים:
בריחת שתן דחופה - דליפה דחופה היא למעשה רצון דחוף להטיל שתן שבעקבותיו מגיע אובדן שאינו נשלט. במצב נורמלי, אנשים יכולים להתאפק כאשר הם מרגישים שהשלפוחית מלאה. בניגוד למצב שמתואר, אנשים שסובלים מבריחת שתן דחופה ״טסים״ לשרותים. אחד הגורמים לתופעה הוא זיהום בדרכי השתן. כאשר אין זיהום ומדובר בעיקר במבוגרים אזי הסיבות הן פעילות יתר של שלפוחית השתן (שלפוחית רגיזה) והפרעות עיצביות.
בריחת שתן במאמץ שנגרמת מלחץ - דליפת שתן בלתי נשלטת או דליפת שתן במאמץ מתרחשת בזמן שיעול, מאמץ, התעטשות, משא של חפצים כבדים או כל פעולה שמגבירה את הלחץ על הבטן. בריחת שתן במאמץ היא התופעה הנפוצה אצל נשים. בריחת שתן בלחץ אצל נשים נגרמת בעיקר בגלל חולשה של השריר הסוגר. לעיתים הגורם לדליפה במאמץ או בלחץ הוא שינוי בשופכה כתוצאה מלידות (בריחת שתן בהריון) או עקב ניתוח שבוצע באזור אגן הירכיים. בריחת שתן אצל אצל נשים לאחר הפסקת הווסת נגרמת בגלל אובדן של אסטרוגן (הורמון) שתורם להיחלשות השופכה ובכך גם להפחתת ההתנגדות לזרימת פיפי דרך התעלה.
דליפת שתן שנגרמת בגלל גלישה - דליפה לא נשלטת של כמויות קטנות של פיפי משלפוחית מלאה. הדליפה מתרחשת בזמן שהשלפוחית מתרחבת והופכת לחסרת רגישות בגלל אצירת שתן כרונית. הלחץ בשלפוחית הולך וגובר עד כדי כך שכמויות פיפי קטנות גולשות ומטפטפות החוצה. אדם עשוי לאבד את היכולת להטיל פיפי בגלל שזרימת השתן חסומה או בגלל ששרירי הדופן של השלפוחית אינם יכולים להתכווץ. גם עצירות יכולה לגרום לדליפה מאחר שכאשר צואה ממלאת את החלחולת, מופעל לחץ על השלפוחית והשופכה. שימוש בתרופות מסוימות (אנטי כולינרגיות ונרקוטיות) עשוי לפגוע ביכולת השלפוחית להתכווץ ולגלישת שתן. ליקוי בתפקוד העצבים שגורם לתופעה שנקראת שלפוחית שתן נוירוגנית עשוי אף הוא להוביל לדליפת שתן בגלישה. שלפוחית שתן נוירוגנית נובעת בגלל הרבה מאוד גורמים בהם: פגיעה בעמוד השדרה ונזק עצבי בגלל סכרת, טרשת נפוצה, משימוש באלכוהול ועוד.
דליפת שתן פסיכוגנית - אי נקיטת שתן פסיכוגנית נובעת בגלל סיבות רגשיות ולא בגלל גורמים פיזיים. הפרעה זו מתרחשת אצל ילדים וגם בקרב מבוגרים שסובלים מבעיות רגשיות. הרטבת לילה ממושכת מהווה דוגמא טובה לדליפת שתן פסיכוגנית. החשד לגורם פסיכולוגי מתגלה בזמן שיש מצוקה רגשית או דכאון וכאשר הרופא שולל בריחת שתן דחופה, מלחץ או בגלל גלישה.
איך מאבחנים בריחת שתן?
נשים נוטות לחיות עם בריחת שתן כאמור וזאת מבלי לבקש עזרה רפואית בגלל חשש או מבוכה מפני הדיון בבעיה עם הרופא המטפל (מומחה לרפאות נשים, אורוגינקולוגיה) או בגלל שהן סבורות בטעות שבריחה ודליפת שתן היא חלק בלתי נפרד מתהליך ההזדקנות. ניתן לטפל בבריחת שתן ויפה שעה אחת קודם!
רופא שעוסק באורוגינקולוגיה ישאל אותך לגבי ההיסטוריה הרפואית שלך ויבצע בדיקה גופנית כדי לאבחן ולגלות את הסיבה לבריחת השתן ובכך להתאים עבורך את תוכנית הטיפול המתאימה. יש לבצע בדיקת שתן כדי לאתר זיהום. כמות השתן שנשארת בשלפוחית לאחר פיפי נמדדת ע״י סריקה במכשיר אולטרה סאונד או ע״י החדרת צינורית קטנה לשלפוחית. כמות גדולה של פיפי בשלפוחית מצביעה על חסימה או בעיה עצבית או בעיה בשרירי השלפוחית.
לעיתים תעברי בדיקות מיוחדות כגון הערכה אורודינמית במהלך ההשתנה. בבדיקות הללו מודדים את הלחץ בתוך השלפוחית בזמן מנוחה וכאשר היא מתמלאת. דפוס הלחץ עוזר לרופא לאבחן את סוג הבריחה ואת אפשרויות הטיפול. מבצעים בדיקות נוספות בהן בדיקה שמודדת את קצב זרימת השתן. באמצעות בדיקה זו נקבע האם זרימת השתן חסומה ואם שרירי השלפוחית יכולים להתכווץ היטב ומספיק על מנת לדחוף את השתן החוצה מהגוף.
במהלך בדיקה לאיתור בריחת שתן במאמץ שנגרמת מלחץ, מאבחנים את האשה ע״י עיון בהיסטוריה של הבעיה, בדיקת הנרתיק והתבוננות בדליפה במהלך שיעול או הפעלת מאמץ. גם בדיקה גניקולוגית מסייעת לקבוע אם רפידת השופכה או הנרתיק הפכה להיות דקה בגלל רמות אסטרוגן נמוכות.
איך מטפלים בבריחת שתן?
הטיפול המתאים והאופטימלי תלוי בבירור הבעיה ממנה סובלת כל אישה והוא משתנה בהתאם לגורם לבריחת השתן ולסוג הדליפה. המצב של מרבית הסובלות מבריחת שתן יכול להשתפר בצורה משמעותית כאשר לעיתים קרובות הטיפול מצריך מהמטופלות לנקוט מספר צעדים פשוטים בלבד לשינוי התנהגות הבאה לידי ביטוי באמצעות החזרת השליטה על מתן השתן במרווחים קבועים לשמירה על שלפוחית ריקה יחסית. יש להימנע מחומרים המגרים את השלפוחית כגון שתיית משקאות שמכילים קפאין. יש לשתות מספיק על מנת למנוע מהשתן להפוך למרוכז (כ- 8 כוסות מים ביום). לעיתים תכופות צריך להפסיק את השימוש בתרופות שפוגעות בתפקוד של שלפוחית השתן. צריך לנסות טיפולים ספציפיים כפי שתואר לעיל. אם לא ניתן להתגבר לחלוטין על הדליפה מומלץ להשתמש בפדים ותחתונים ייעודיים שמגנים על העור ומאפשרים לך להישאר יבשה, נינוחה ופעילה מבחינה חברתית.
טיפול לבריחת שתן דחופה - ניתן למנוע את הבריחה ע״י השתנה במרווחים קבועים ועוד לפני שמגיע הדחף להשתין. טכניקות אימון לשלפוחית הכוללות ביופידבק ותרגילים לחיזוק השרירים של אגן הירכיים, יכולות לסייע רבות. משתמשים גם בתרופות שונות שמרפות את השלפוחית כמו אימיפראמין, אוקסיבוטינין, פרופתלין, דיציקלומין והיוסקיאמין. כל אחת מהתרופות הללו פועלת באופן שונה והן עשויות גם להשפיע לרעה. למשל תרופה מסוימת שתופעות הלוואי שלה הן אצירה מופרזת של פיפי וייבוש הפה.
טיפול לדליפת שתן שנגרמת בגלל גלישה - הטיפול בתופעה שנגרמת בגלל חסימה יצריך לרוב ניתוח. כאשר הסיבה לדליפה היא התכווצויות חלשות של שרירי שלפוחית השתן, תרופות המחזקות את ההתכווצויות כמו אורוכולין עשויות לעזור. גם הפעלת לחץ עדין על החלק התחתון של הבטן (מעל לשלפוחית השתן) באמצעות הידיים עשוי לעזור בעיקר לנשים שמסוגלות להטיל שתן אך מתקשות לרוקן את השלפוחית לחלוטין. במקרים מסויימים צריך לעבור צנתור של השלפוחית (להחדירו לאורך זמן או להחדירו ולהרחיקו בהתאם לצורך).
טיפול לבריחת שתן במאמץ שנגרם מלחץ - מריחת משחה שמכילה אסטרוגן בנרתיק ו/או בליעה של טבליות אסטרוגן מצמצמת חלקית את הבריחה. משתמשים גם בתרופות שמהדקות את השריר הסוגר, תרופות כמו פסבדואפדרין או פנילפרופנולאמין במשולב עם אסטרוגן.
במקרה שבו שרירי האגן חלשים, אימון שרירי האגן באמצעות תרגילי קיגל עשוי לעזור. לא פשוט לבצע תרגילי קיגל (קגל) שהומצאו ע״י ד״ר ארנולד קיגל (kegel) רופא גינקולוג, שכן הם מצריכים ממך לכווץ את שרירי האגן תוך כדי תרגול המבוצע במספר שלבים. בסך הכל יש 3 תרגילים שצריך לבצע ומומלץ שמדריך ילמד אותך איך לבצע את התרגילים. 3 תרגילי קיגל כרוכים בכיווץ חוזר ונשנה של השרירים פעמים רבות ביום במטרה לחזקם וגם כדי ללמוד ולהשתמש בהם בצורה נאותה ובמצבים הגורמים לדליפת שתן כמו שיעול.
מקרים קשים יותר שאינם מגיבים לטיפול שמרני יצריכו רק אם אין ברירה (ויש כפי שתראו בהמשך) ניתוח תוך שימוש באחד מהתהליכים שמרימים את השלפוחית ומחזקים את המעבר וקיבועם לאגן (לאחד מהם קוראים Krantz Marchetti Marshall לניתוח אחר שנקרא מתלה לצוואר השלפוחית קוראים Bladder Neck Suspension) ישנם עוד ניתוחים שלבולטים שבהם קוראים מתלה בחתך אחד (Single incision sling), ניתוח שבו מוכנס מתלה לאזור התת-שופכתי באמצעות חתך אחד בלבד ובכך נמנעים סיבוכים מיותרים שעשויים להתפתח בניתוחים אחרים וניתוח TVT - ניתוח שבמהלכו משתילים דרך הנרתיק (או דרך נקב האובטורטור) סרט נרתיקי סינתטי בלי מתח מתחת לאמצע השופכה. ניתוח TVT מבוצע לרוב בהרדמה כללית או אזורית ובטכניקה ניתוחית חדשה אשר באמצעותה ניתן לחזק ולתקן את כל מנגנון הסגירה של השופכה. לניתוח TVT אחוזי הצלחה גבוהים יחסית (כ- 80%) ובאמצעותו ניתן לרפא באופן מיטבי בריחת שתן. באמצעות ניתוח TVT ניתן גם לפתור בעיות שנגרמות בגלל שלפוחית רגיזה.
גם הזרקת קולגן או חומרים אחרים מסביב לשופכה עשויה לסייע נגד דליפת שתן ואף זריקות בוטוקס (בוטולינום טוקסין) ע״י מכשיר בשם ציסטוסקופ לכיס השתן בשילוב עם גירוי חשמלי המרפה את השריר הם טיפולים מקובלים לתופעה למרות שיש להם יעילות חלקית לפרקי זמן מוגבלים (כחצי שנה עד שנתיים).
הטיפול המוביל היום בישראל ובעולם מבוצע ע״י שימוש במכשיר לייזר Co2re ולו הקדשנו חלק נכבד במאמר עליו תוכלו לקרוא מיד כאן בהמשך.
טיפול לבריחת שתן באמצעות לייזר
טיפול בלייזר לדליפת שתן מאושר ע״י כל רשויות הבריאות בעולם כולל ע״י משרד הבריאות הישראלי. לקביעת התאמתך להליך תבדקי ותאובחני ע”י רופא מומחה (אורו-גניקולוג). הטיפול באמצעות לייזר נרתיקי Co2re או לייזר אחר שעובד על עקרון זהה מצריך סדרה בת 3 טיפולים רצופים מידי חודש ולאחר שלושת חודשי הטיפול מעבר ביקורת ובחינה משותפת של התוצאה המעולה שתתקבל באמצעות הטיפול בלייזר.
בין מגוון הניתוחים המוצעים לסובלות מדליפת שתן במאמץ לא ניתן להצביע אפילו על ניתוח אחד שפותר את התופעה לחלוטין, ולכן מבצעים מספר סוגי ניתוחים. הניתוחים הללו טומנים בחובם הוצאה כספית לא מבוטלת למנותחות ועלויות די גבוהות לחברות הביטוח. עלויות כגון אשפוז בחדר ניתוח, זמן החלמה ממושך, היעדרות מהעבודה והפוטנציאל לסיבוכים וזיהומים כחלק מהאשפוז בבתי החולים בישראל.
ע״פ הנתונים שידועים לנו, יעילות הניתוחים היא סביב ה- 80% לטווח הקצר וסביב ה- 50% לטווח הארוך. יעילות טיפולי הביופידבק, תרגילי פיזיותרפיה ותרגילי קיגל (קגל) לחיזוק רצפת האגן הם ברמת יעילות של פחות מ- 50%.
בשנים האחרונות, עם ההתקדמות הטכנולוגית והכרת היכולות הגלומות בשיטת הלייזר לשיפור תפקוד הרקמות ואף לצורך בנייתן מחדש, יש שימוש הולך וגובר בטכנולוגיות לייזר כאפשרות טיפולית יעילה וחסכונית הרבה יותר למטופלת. הטיפול בלייזר וגינאלי אינו גורם לתחלואה ואינו גורם לסיבוכים מיוחדים, בוודאי בהשוואה לניתוח. ההליך קצר ומסתכם בכ-30 דקות והוא אינו מצריך אשפוז ו/או הרדמה ולא פחות חשוב מכך הוא מאפשר חזרה מיידית לשגרה ללא כל מגבלה מיוחדת. ע״פ הנתונים שידועים לנו, בארה”ב מעל ל- 90% מהנשים שטופלו באמצעות טכנלוגיות Co2re דיווחו על שינוי ושיפור משמעותי!
מידע נוסף
המאמר ״בריחת שתן״ תורגם, נערך ונבדק ע״י אהרון סגיסמאן, אורי לנדסברג ואורלי לביא בכפוף לתנאי השימוש בפורטל תאריך עדכון אחרון: 01/01/2023
